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                  首頁>政策>政策文件>省政府辦公廳文件
                  • 索  引 號:00817365-1/2021-32435 主題分類:綜合政務
                  • 發文機關:海南省人民政府辦公廳 成文日期:2021-11-09
                  • 標  題: 海南省人民政府辦公廳關于印發《海南省建立城鎮從業人員基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案》的通知
                  • 文  號:瓊府辦函〔2021〕428號發布日期: 2021-11-12
                  • 主  題 詞:
                  • 時  效 性:
                    有效

                  海南省人民政府辦公廳關于
                  印發《海南省建立城鎮從業人員基本
                  醫療保險門診共濟保障機制實施方案》的通知
                  瓊府辦函〔2021〕428號


                  各市、縣、自治縣人民政府,省政府直屬各單位:

                  《海南省建立城鎮從業人員基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案》已經2021年10月11日七屆海南省人民政府第86次常務會議審議通過,現印發給你們,請認真貫徹實施。



                  海南省人民政府辦公廳

                  2021年11月9日

                  (此件主動公開)

                  海南省建立城鎮從業人員基本
                  醫療保險門診共濟保障機制實施方案

                  為進一步發揮城鎮從業人員基本醫療保險統籌共濟功能,解決參保人員基本醫保門診保障問題,根據中共中央、國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5號)和國務院辦公廳《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)文件精神,結合我省實際,制定本實施方案。

                  一、工作目標

                  按照“統籌共濟,保障基本,平穩過渡,政策連續”的原則,自2022年1月1日起,建立全省統一的城鎮從業人員基本醫療保險門診共濟保障機制,將門診醫療費用納入城鎮從業人員基本醫療保險統籌基金支付范圍;改進個人賬戶計入辦法,規范其使用范圍,減輕參保人員門診醫療費用負擔;將符合條件的零售藥店納入基本醫保定點,滿足參?;颊哂盟幮枨?。

                  二、具體措施

                  (一)出臺城鎮從業人員基本醫療保險門診共濟管理辦法。在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢特病醫療保障的基礎上,將多發病、常見病的普通門診醫療費用納入醫保統籌基金支付范圍,政策范圍內支付比例不低于50%,逐步提高保障水平,對退休人員實行適當傾斜政策。設年度起付標準和最高支付限額,并與住院、門診慢特病支付政策相銜接。根據國家談判藥品納入情況,將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病,及時納入門診慢特病管理,按照住院待遇進行保障。

                  (二)出臺城鎮從業人員基本醫療保險個人賬戶管理辦法。按照國家要求,調整城鎮從業人員基本醫療保險個人賬戶劃入標準,將城鎮從業人員繳納的基本醫療保險費全部劃入個人賬戶,退休人員基本醫療保險個人賬戶按現行標準定額劃入。調整后增加的統籌基金用于門診共濟保障,提高參保人員門診待遇。

                  規范城鎮從業人員基本醫療保險個人賬戶支付范圍,用于參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫以及定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材等應當個人負擔的醫藥費用;繳納參保人員配偶、父母、子女的城鄉居民基本醫療保險費。個人賬戶不得用于基本醫療保險保障范圍外的其他費用支出。

                  (三)出臺基本醫療保險定點零售藥店管理辦法。同步完善定點零售藥店服務協議。將符合條件的零售藥店納入基本醫療保險定點,爭取2021年12月底每個市縣至少一家基本醫保定點零售藥店,發揮零售藥店便民、可及的作用。對病情穩定、依從性較好、需要長期服藥的高血壓、糖尿病等慢性病實行“長處方”管理。逐步將“外配處方”、“電子處方”在定點零售藥店結算和配藥。建立國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制,通過定點醫療機構和特定定點零售藥店兩個渠道,滿足談判藥品供應保障和參?;颊哂盟幮枨???茖W合理確定醫保藥品支付標準,引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。逐步將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍。

                  (四)不斷完善與門診共濟保障相適應的付費機制,促進基層醫療機構發展。結合門診就醫和醫療費用支出特點,對不同的疾病、不同的服務特點實行不同的付費方式,引導醫療資源合理配置和患者有序就醫。支持分級診療和家庭醫生簽約服務制度建設,依托基層醫療機構推行門診統籌按人頭付費,促進基層醫療機構提供優質醫療服務。逐步從高血壓、糖尿病等慢性病入手,實行按人頭付費與慢性病管理相結合,鼓勵基層醫療機構做好健康管理。逐步將日間手術、門診慢特病實行按病種或按疾病診斷相關分組付費。對不宜打包付費的門診費用,可按項目付費。

                  (五)加強監督管理,確?;鸢踩咝?、合理使用。加強醫?;鸹酥贫群蛢瓤刂贫冉ㄔO,科學編制并嚴格執行醫?;鹗罩ьA算。建立對個人賬戶全流程動態管理機制,加大對個人賬戶使用和門診統籌醫療費用結算等環節的審核。強化對定點醫療機構、定點零售藥店的醫療行為和費用結算的監督管理。將個人賬戶、門診統籌保障機制納入基本醫保服務協議管理,優化考核指標,將考核結果與醫?;鹬Ц稈煦^。將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制。完善醫保醫師管理制度,將醫保監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。創新監管措施,采取現場與非現場、事先告知與隨機抽查、大數據分析等方式對定點醫療機構、定點零售藥店進行檢查、監督。繼續推進醫保智能監控工作,實現智能監控系統的事前提示、事中監督全覆蓋,使醫保費用結算從部分審核向全面審核轉變。建立醫?;鸢踩揽貦C制,嚴厲打擊欺詐騙保行為,確?;鸢踩咝?、合理使用。

                  (六)加快醫保信息系統模塊開發,實現就醫醫療費用直接結算。加快我省醫保信息系統城鎮從業人員普通門診、定點零售藥店模塊的開發,拓展醫保信息系統應用范圍,對接定點醫療機構、定點零售藥店,實現互連互通,確保參?;颊咴谑?、省外普通門診以及藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材等醫療費用的直接結算。

                  實現醫保信息平臺與省藥品集中采購平臺、衛健、人社、公安、教育、民政、稅務、藥監等部門信息系統對接,實現信息共享,提高各部門行政效率。

                  三、工作要求

                  (一)加強協同配合。改革城鎮從業人員基本醫保個人賬戶,建立門診共濟保障機制是落實黨中央國務院深化醫療保障制度改革的決策部署,涉及廣大參保人員的切身利益。省直各相關廳局和市縣人民政府要高度重視,根據責任分工,通力協作,按照時間節點,穩步推進此項改革任務。

                  (二)切實抓好落實。省醫療保障局要牽頭落實城鎮從業人員基本醫保個人賬戶改革和建立門診共濟保障機制工作。省衛生健康委要不斷完善分級診療和家庭醫生簽約服務制度建設、規范“長處方”管理、“電子處方”流轉以及定點醫療機構、醫保醫師醫療服務行為。省財政廳要會同省醫療保障局做好個人賬戶改革和建立門診統籌保障機制的基金預測算工作,做好醫保信息化建設經費保障。省藥品監督管理局要加強定點零售藥店的監督管理。省大數據管理局要支持醫保信息化建設。省社會保險服務中心要配合省醫療保障局做好個人賬戶改革和建立門診統籌保障機制的各項工作。各市縣人民政府按照國家和省里的有關文件要求,確保城鎮從業人員基本醫保個人賬戶改革、門診統籌保障機制落實到位。

                  (三)做好宣傳引導。各市縣人民政府、各級醫療保障部門要創新宣傳方式,加大宣傳力度。通過短信、微信公眾號、官方網站、廣播、電視等媒體平臺以及集中宣教、深入企業等多種方式,及時準確解讀有關政策,合理引導社會預期,營造良好的輿論氛圍。

                  附件:海南省建立城鎮從業人員基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案“七個要件”責任清單

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